高額な医療費を支払ったとき

組合員又は家族（被扶養者）が病気やケガをして医療機関にかかったとき、自己負担が高額になった場合は組合員の負担をできるだけ少なくするために高額療養費が支給されます。高額療養費は医療費支払い後、申請により支給されるものですが、次の方法による場合は、医療機関窓口での支払いが次表の自己負担限度額までとなります。

  • マイナ保険証を利用する
    医療機関の窓口でマイナ保険証を利用し、「限度額情報の表示」に同意します。
    ※ オンライン資格確認を導入している医療機関等である必要があります。
  • 限度額適用認定証を利用する
    医療機関の窓口で組合員証と併せて、限度額適用認定証を提出します。
    ※ 限度額適用認定証は事前に共済組合から交付を受けておく必要があります。

マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。

限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。

なお、この自己負担額から高額療養費として支給される額を控除した後の額が一定額を超えるときは、一部負担金払戻金、家族療養費附加金又は家族訪問看護療養費附加金が支給されます。

1ヵ月の一部負担金などの額が自己負担限度額を超えたとき

組合員又は家族（被扶養者）が、同一の月に1 つの病院等に支払った一部負担金などの額について次の自己負担限度額を超えた場合には、高額療養費が支給されます。

表1 　70歳未満の組合員
負担区分 自己負担限度額
上位所得者Ⅰ
（標準報酬の月額830,000円以上）		 252,600円 ＋（医療費 − 842,000円）× 1100
〈多数回該当：140,100円〉
上位所得者Ⅱ
（標準報酬の月額530,000円以上 830,000円未満）		 167,400円 ＋（医療費 − 558,000円）× 1100
〈多数回該当：93,000円〉
一般Ⅰ
（標準報酬の月額280,000円以上 530,000円未満）		 80,100円 ＋（医療費 − 267,000円）× 1100
〈多数回該当：44,400円〉
一般Ⅱ
（標準報酬の月額280,000円未満）		 57,600円
〈多数回該当：44,400円〉
低所得者
（市町村民税非課税等）		 35,400円
〈多数回該当：24,600円〉
表2 　70歳以上75歳未満の組合員（高齢受給者）
負担区分 自己負担限度額
外来（個人ごと） 入院を含めた世帯全体
3 割 標準報酬の月額830,000円以上 252,600円 ＋（医療費 − 842,000円）× 1100
〈多数回該当：140,100円〉
標準報酬の月額530,000円以上 830,000円未満 167,400円 ＋（医療費 − 558,000円）× 1100
〈多数回該当：93,000円〉
標準報酬の月額280,000円以上 530,000円未満 80,100円 ＋（医療費 − 267,000円）× 1100
〈多数回該当：44,400円〉
2 割 一般 18,000円
〈年間上限：14.4万円〉		 57,600円
〈年間上限：44.4万円〉
注
(1) 〈　〉内の金額は過去12か月に3回以上高額療養費の支給を受けた場合の4回目以降の限度額です。
(2) 月の途中で75歳の誕生日を迎えると、移行した後期高齢者医療制度と移行前の医療制度、それぞれのその月の自己負担限度額が1/2 となります。また、組合員が後期高齢者医療制度の被保険者となった場合、その被扶養者は国民健康保険等に加入することとなりますが、この場合の被扶養者に係る自己負担限度額も同様に2分の1となります。

1月の一部負担金などの額で
21,000円以上のものが複数あるとき（世帯合算）

同一の世帯で（組合員及び家族（被扶養者）について）、同一の月にそれぞれ1つの病院等に支払った一部負担金などの額で21,000円以上のものが2つ以上ある場合には、それらの一部負担金などの額を合算した額から 表1 の自己負担限度額を控除した金額が高額療養費として支給されます。また、高齢受給者の場合はすべての一部負担金を合算して、表2 を用いて支給額を計算します。

注
(1) 後期高齢者医療制度の被保険者となった月又は組合員が後期高齢者医療制度の被保険者となったことによりその家族（被扶養者）が国民健康保険等に加入した月については、上記21,000円は10,500円となります。
(2) 高齢受給者が後期高齢者医療制度の被保険者となった月の高額療養費は、世帯全体の支給額を計算する前に、個人ごとの外来の支給額、個人ごとの入院を含めた支給額を計算します。個人ごとの入院を含めた支給額の自己負担限度額は表2 「入院を含めた世帯全体」の額の2 分の1 となります。

長期にわたる高額な病気の患者の特例

組合員又は家族（被扶養者）が人工透析を必要とする慢性腎不全や血友病等の診療を受けた場合で、この診療を受けた組合員又は家族（被扶養者）が共済組合の認定を受けた者であり、かつ、同一の月にそれぞれ1 つの病院等から受けたこの診療の一部負担金などの額が10,000円（人工透析を必要とする70歳未満の組合員のうち、標準報酬の月額530,000円以上の者は20,000円）を超える場合には、その一部負担金などの額から10,000円又は20,000円を控除した額が高額療養費として支給されます。

注
(1) この特例を受ける場合は、共済組合が発行する「特定疾病療養受療証」を組合員証等と共に病院などに提示する必要があります。
(2) 特定疾病療養受療証は、共済組合に「特定疾病療養受療証交付申請書」を提出し、交付を受けてください。
(3) 後期高齢者医療制度の被保険者となった月については、上記の額は2 分の1 となります。また、組合員が後期高齢者医療制度の被保険者となった場合、その家族（被扶養者）は国民健康保険等に加入することとなりますが、この場合の家族（被扶養者）に係る上記の額も同様に2 分の1 となります。
(4) オンライン資格確認を導入している医療機関で、マイナ保険証を利用する場合は、特定疾病療養受療証の提示は不要です。

高額療養費の現物給付

医療機関等の窓口でのお支払いが高額となる場合、支払い後に１ヶ月（１日から月末まで）に支払う医療費の自己負担額の上限（自己負担限度額）を超えた額が払い戻されます。

しかし、後から払い戻されるとはいえ、一時的な支払いは大きな負担になります。

医療機関窓口での１ヶ月のお支払いが最初から自己負担限度額までとなる方法があります。

※ 保険医療機関（入院・外来別）、保険薬局等それぞれでの取り扱いとなります。
また、同月に入院や外来など複数の受診がある場合は、高額療養費制度の申請が必要となることがあります。
保険外負担分（差額ベット代など）や、入院時の食事負担額等は対象外です。

方法① マイナ保険証を利用する

医療機関等※の窓口でマイナ保険証（健康保険証利用登録を行ったマイナンバーカード）を提出し、「限度額情報の表示」に同意する方法です。

※ オンライン資格確認を導入している医療機関等である必要があります。
※ 組合員証等による利用も可能です。

方法② 限度額適用認定証を利用する

オンライン資格確認を導入していない医療機関等で受診される場合や、共済組合にマイナンバーの登録が行われていない場合は、「限度額適用認定証」を組合員証等と併せて医療機関等の窓口に提出いただく必要があります。

※ 原則、70歳以上の組合員及び被扶養者は、高齢受給者証を病院に提示することにより、高額療養費に相当する部分は、共済組合から病院に直接支払いますので、限度額適用認定証は不要です。
ただし、標準報酬の月額が280,000円以上830,000円未満の組合員等は、上記の方法により、医療機関の窓口での支払いを自己負担限度額までとすることができます。

高額療養費の支給基準

暦月ごとに計算

月の1日から末日までの受診について1月として計算します。例えば、月の15日から翌月の14日まで月をまたがって入院したような場合で、初めの月の自己負担額が50,000円、翌月が40,000円であるように合計が定められた額を超えていても、高額療養費は支給されません。

しかし、同一月内にいったん退院し、またそこへ入院したような場合は、合わせて計算されます。

病院、診療所ごとに計算

例えば、甲の病院と乙の病院へ同時にかかっているような場合でも、両方を合算することはしないで、それぞれの自己負担分について計算されます。

入院と通院

1つの病院や診療所でも入院と通院は別に扱われます。

歯科は別

病院や診療所に内科などの科と歯科がある場合は、それらは別の医療機関として扱われます。

差額ベッド代

保険外併用療養費の対象となるベッド代の差額は支給の対象になりません。